אני הח"מ

אחראי על קבלת אדם לעבודה במוסד ב

או משמש מנהל מוסד / תאגיד ¹

לחילופין:

○  רצ"ב רשימה בטבלה בדף "המשך טפסים 3+4"

○  רצ"ב רשימה על גבי מדיה מגנטית

ב. אני מצהיר כי המוסד האמור הוא מוסד כהגדרתו בחוק.

ג. מצ"ב ייפוי כוח מטעם הבגיר/ים וצילום תעודת זהות של הבגיר/ים.

¹ נא הקף בעיגול את האפשרות המתאימה.
² נא ציין את סוג המוסד מתוך הרשימה שלהלן: "מוסד" — (1) בית ספר שלומדים בו קטינים, מוסד חינוכי ששוהים בו קטינים, מעונות לקטינים, מעונות יום ומשפחתונים לקטינים, מרכזי תרבות נוער וספורט, מכוני כושר ומועדוני ספורט שבהם מתאמנים בין השאר קטינים, גן ילדים, גן חיות, גן שעשועים, תנועת נוער, עסק להסעה העוסק בין השאר בהסעת קבוצות קטינים, עסק העוסק בין השאר בארגון טיולים לקטינים או באבטחת קטינים, בריכת שחיה הפתוחה גם לקטינים, קייטנה, פנימיה או מועדון שבהם שוהים קטינים, מרפאות ובתי חולים לילדים, מחלקות ילדים בבתי חולים; (2)(א) מקום שבו נמצאים בני אדם עם מוגבלות שכלית או התפתחותית: מעון, מעון יום, מרכז טיפולי, מרכז עבודה שיקומי, מועדון; (ב) עסק למתן שירותים לבני אדם עם מוגבלות שכלית; (3)(א) בית חולים כהגדרתו בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991; (ב) מרפאה כהגדרתה בחוק טיפול בחולי נפש; (4) גוף אחר שבין עיסוקיו מתן שירותי חונכות, הדרכה, הוראה, בידור או אבחון לקטינים או לבני אדם עם מוגבלות שכלית או התפתחותית, טיפול בהם, השגחה עליהם או ליווי שלהם בהליכים משפטיים.
³ במקרה בו מתייחסת הבקשה למספר בגירים יש לציין את הפרטים הנדרשים ברשימה המצורפת.
⁴ יש למלא אם מגיש הבקשה איננו מנהל המוסד או התאגיד.

רשימה מרוכזת — עובדים נוספים

למילוי אם יש יותר מעובד אחד. לחצו + להוספת שורה.