תקנות למניעת העסקה במוסדות מסוימים של מי שהורשע באלימות כלפי ילדים

וחסרי ישע (אישור המשטרה), תשפ"ו- 2026.

טופס 5(א) — הצהרת הורה או אחראי

טופס 5(א)

(תקנה 2(א)(ו))

הצהרת הורה או אחראי

בהתאם לס' 4(ו)(2) לחוק

אני החתום מטה, מצהיר כי המבקש מועסק או מועמד להיות מועסק על ידי

או
טופס 5(ב) — הצהרת הבגיר

טופס 5(ב)

(תקנה 2(א)(2))

הצהרת הבגיר

בהתאם לס' 4(ו)(1) לחוק

אני החתום מטה, מספר ת.ז.
מצהיר שהנני:
או
או
או

תקנות למניעת העסקה במוסדות מסוימים של מי שהורשע באלימות כלפי ילדים

וחסרי ישע (אישור המשטרה), תשפ"ו- 2026.

טופס 5(א)

(תקנה 2(א)(ו))

הצהרת הורה או אחראי

בהתאם לס' 4(ו)(2) לחוק

אני החתום מטה, מצהיר כי המבקש מועסק או מועמד להיות מועסק על ידי

באופן קבוע או סדיר
בטיפול בילד או בחסר ישע שעליו אני אחראי או בהשגחה עליו
הילד או חסר הישע שוהה במוסד או מתעתד לשהות בו
תאריך : שם מלא: חתימה:

טופס 5(ב)

(תקנה 2(א)(2))

הצהרת הבגיר

בהתאם לס' 4(ו)(1) לחוק

אני החתום מטה, מספר ת.ז. מצהיר שהנני:

מועסק או מועמד להיות מועסק
על ידי הורה או אחראי או על ידי עסק שהוא מוסד
באופן קבוע או באופן סדיר
תאריך : שם מלא : חתימה: