תקנות למניעת העסקה במוסדות מסוימים של מי שהורשע באלימות כלפי ילדים
וחסרי ישע (אישור המשטרה), תשפ"ו-2026.
טופס 4
(תקנה 2(א)(2))
ייפוי כוח למעסיק או למוסד
1. מנהל המוסד/ תאגיד
.2 האחראי על קבלת אדם לעבודה במוסד
(מחק את המיותר)
או מי מטעמו, לבקש ולקבל בשמי ובמקומי את אישור המשטרה בהתאם לחוק למניעת העסקה במוסדות
מסוימים של מי שהורשע באלימות כלפי ילדים
וחסרי ישע, התשפ"ג– 2023 לצורך העסקתי.
במוסד
אני מצרף לייפוי כוח זה צילום של
שם המוסד/שם המעסיק
תעודת הזהות שלי.
שם פרטי
שם משפחה
מס' זהות
1. מנהל המוסד/ תאגיד
.2 האחראי על קבלת אדם לעבודה במוסד
(מחק את המיותר)
מצהיר כי ידוע לי שעלי לשמור טופס זה לתקופה של שנתיים מיום הגשת הבקשה.
1 נא סמן את האפשרות המתאימה.
2 אם שם המוסד אינו ידוע בעת הגשת הבקשה, יש למלא שם המעסיק בלבד.
3 למילוי על ידי המעסיק.
* השדות הבאים ימולאו על ידי המפעיל
מייפה את כוחו של: _______________ _______________ שהוא:
שם פרטי שם משפחה
1. מנהל המוסד / תאגיד
2. האחראי על קבלת אדם לעבודה במוסד _______________ (מחק את המיותר)
או מי מטעמו, לבקש ולקבל בשמי ובמקומי את אישור המשטרה בהתאם לחוק למניעת העסקה במוסדות מסוימים של מי שהורשע באלימות כלפי ילדים וחסרי ישע, התשפ"ג– 2023 לצורך העסקתי.
במוסד _______________ אני מצרף לייפוי כוח זה צילום של תעודת הזהות שלי.
שם המוסד/שם המעסיק
ניתן היום הזה _______ בחודש ___________ שנת __________
אני הח"מ (ממולא ע"י המפעיל):
_______________ _______________ _______________
שם פרטי שם משפחה מס׳ זהות
1. מנהל המוסד / תאגיד
2. האחראי על קבלת אדם לעבודה במוסד _______________ (מחק את המיותר)
מצהיר כי ידוע לי שעלי לשמור טופס זה לתקופה של שנתיים מיום הגשת הבקשה.
חתימה: _______________
