תקנות למניעת העסקה במוסדות מסוימים של מי שהורשע באלימות כלפי ילדים

וחסרי ישע, תשפ"ג– 2023 (להלן – החוק)

טופס 1

(תקנה 2 (א) (1))

בקשת בגיר לקבל אישור משטרה

1 . אני הח"מ

מבקש כי יינתן לי אישור משטרה לכך שאין מניעה לפי החוק להעסקתי במוסד המצוין בטופס 2 (תעודת המוסד) המצורף.

2 . אני מייפה את כוחו של

להגיש בקשה זו בשמי.

מצ"ב:

תעודת מוסד

צילום תעודת זהות של הבגיר*

* אם מגיש הבקשה איננו הבגיר.

תקנות למניעת העסקה במוסדות מסוימים של מי שהורשע באלימות כלפי ילדים

וחסרי ישע, תשפ"ג– 2023 (להלן – החוק)

טופס 1

(תקנה 2 (א) (1))

בקשת בגיר לקבל אישור משטרה

1 . אני הח"מ

שם פרטי
שם משפחה
מס' זהות
תאריך לידה
מען
מיקוד

מבקש כי יינתן לי אישור משטרה לכך שאין מניעה לפי החוק להעסקתי במוסד המצוין בטופס 2 (תעודת המוסד) המצורף.

2 . אני מייפה את כוחו של

שם פרטי
שם משפחה
מספר זהות

להגיש בקשה זו בשמי.

מצ"ב:

תעודת מוסד

צילום תעודת זהות של הבגיר*

תאריך
חתימה

* אם מגיש הבקשה איננו הבגיר.